Гельфенбейн М.С., Руруа В.Г., .Галанкина И.Е., Климов А.Б., Миронов С.Н.
Случай бессимптомной перфорации аневризмы задней соединительной артерии при эмболизации микроспиралью.
(директор – профессор, д.м.н. А.С.Ермолов)
Одним из методов лечения внутричерепных артериальных аневризм (АА) является эндоваскулярная эмболизация полости аневризмы микроспиралями. Этот метод в настоящее время быстро развивается. Отдаленные результаты его применения пока неизвестны и требуется накопление дальнейшего опыта по использованию микроспиралей \3,6,13,14\. Ряд работ посвящен описанию находок, наблюдавшихся при открытых операциях после проведенной ранее эмболизации из-за неполной окклюзии АА \2,9\, а также осложнениям этого метода \2,6,7,8,12,14\. В литературе описаны разрывы АА во время и после эндоваскулярных вмешательств, приведшие к внутричерепному кровоизлиянию. Необычность нашего наблюдения состоит в том, что после эмболизации микроспиралью имела место перфорация стенки нетромбированной АА с последующей миграцией спирали наружу из АА, неосложнившейся, однако, при этом кровоизлиянием и разрывом АА. Перфорация АА и миграция спирали были подтверждены и устранены во время повторного, на этот раз открытого вмешательства.
Описание наблюдения.
Больная К., 41 года, заболела остро 02.09.1996 г., когда на фоне сильных головных болей возникло опущение правого века. Госпитализирована в неврологическое отделение, где при люмбальной пункции было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние. Больная после консультации выездной консультативной нейрохирургической бригады была переведена в нейрохирургическое отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. При поступлении состояние III степени по шкале Hunt-Hess: сильная головная боль, выраженный менингеальный синдром, парез III нерва справа по периферическому типу. При тотальной церебральной ангиографии выявлена АА в области устья правой задней соединительной артерии \рис.1\. 09.10.1996 г. больной была произведена эндоваскулярная эмболизация \рис.2\ аневризмы микроспиралью отечественного производства. При контрольной ангиографии сразу после эмболизации \рис.3\ видно, что АА выполнена спиралью только наполовину. Учитывая то, что микроспираль располагалась в области купола и тела АА, мы предполагали, что рецидив кровоизлияния маловероятен и надеялись на дальнейшее тромбирование всей АА. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
Через год при повторной госпитализации для проведения контрольной ангиографии наблюдалась большая степень контрастирования АА, а также были видны фрагменты спирали вне АА \рис.4\, которые практически были незаметны на обзорных краниограммах, выполненных в стандартных укладках \рис.5\. Для предотвращения возможного повторного кровоизлияния 16.12.1997 г. была произведена открытая операция. После выделения шейки АА была клипирована без технических трудностей. При дальнейшей ревизии купола АА было обнаружено, что конец микроспирали перфорировал его стенку и внедрился в твердую мозговую оболочку. Основная часть микроспирали находилась уже вне полости АА и только часть ее была впаяна в стенку. Купол аневризмы вместе с микроспиралью был иссечен \рис.6, а,в\. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
При морфологическом исследовании удаленной аневризмы было выявлено, что в области ее шейки стенка фиброзирована \рис.6, а\ с каналами расслоения, заполненными пластами фибрина \рис.6, б\. Подобная картина нередко встречается в стенке аневризмы и может рассматриваться как предвестник разрыва. Купол аневризмы \рис.6, в\ был сформирован запаянными среди коллагеновых пучков металлическими петлями спирали \рис.6, г\. Пучки коллагена между ними были расположены хаотично, оплетая каждую нить спирали, и среди них, в отличии от истинной стенки аневризмы, отсутствовали эластические волокна.
Обсуждение.
Применение микроспиралей для эмболизации АА головного мозга является новым этапом развития эндоваскулярного лечения этой патологии, начавшегося в 70-х годах с разделяемых баллон-катетеров \1\. Метод активно развивается последние 10 лет \6\. В настоящее время этот метод является признанной альтернативой для лечения тех АА, когда клипирование или невозможно или представляет чрезмерный риск \3\.
В 1991 г. Guglielmiet et al. \4\ предложили к применению электрически разделяемые платиновые микроспирали (Guglielmi Detachable Coils - GDC), преимуществами которых являются гибкость и мягкость, что сводит к минимуму риск тяжелых интраоперационных осложнений \6\. Достоинством этих спиралей является их промышленное производство, при котором достигается стандартизация и контроль качества продукции. С появлением GDC показания к лечению АА эндовазальным способом могут значительно расшириться \6\.
Целью эмболизации является полная окклюзия АА, однако добиться ее удается не всегда \14\. Как показали Lylyk P. et al. \8\ существенным фактором является размер аневризмы. В их наблюдениях 550 больных с 617 АА полная окклюзия АА в ходе эмболизации была достигнута в 91,2% случаев малых АА (менее 10 мм), в 90% случаев больших АА (10-25 мм) и 71% случаев гигантских АА (более 25 мм). При дальнейшем наблюдении полная окклюзия была в 85,4% случаев малых АА, в 72,7% случаев больших АА и 58,2% случаев гигантских АА. Irie K. et al. \5\, Raymond J. and Roy D. \10\ считают, что на полноту окклюзии влияет размер шейки АА. При ширине шейки до 4 мм полная окклюзия АА была достигнута в 70% случаев, а при большем размере всего в 25%, т.к. часто оставался неэмболизированным участок в области шейки \5\.
На начальном этапе использования микроспиралей предполагалось, что в случаях неполной первичной окклюзии АА через какое-то время наступит ее полное тромбирование. Но исследования Klein G.E. et al. \6\ в отдаленном периоде показали, что, наоборот, степень окклюзии АА со временем несколько уменьшается (даже при первоначально полной окклюзии). В этих случаях некоторые авторы прибегают либо к повторной эмболизации АА \6, 14\, либо к прямому вмешательству \2,9,10,14\. Причем такая открытая операция может практически не отличаться от обычной (если клубок спиралей расположен вне шейки АА и ее заполнение было частичным \2\), но в некоторых случаях можно столкнуться со значительными техническими трудностями \9\.
Наиболее тяжелыми осложнениями при проведении эмболизации микроспиралями, которые могут привести к гибели пациентов, являются разрывы АА во время манипуляции. Такие осложнения Civit T. et al.\2\ наблюдали у 1 из 129 больных, Klein G.E. et al. \6\ - у 1 из 87, Leber KA. et al.\7\ - у 2 из 109, Raymond J. and Roy D. \10\ - 6 из 75, Sano H. et al. \12\ - у 4 из 25 (причем у 2 они были незначительными, а у 2 смертельными), Vinuela F. \14\ - у 3 из 307 больных. По данным Raymond J. and Roy D. \10\, если во время манипуляции петля или кончик микроспирали проецировались вне аневризматического мешка, подтверждением разрыва АА явились данные компьютерной томографии (у 6 больных) или экстравазация контраста в момент проведения вмешательства (у 4 пациентов). У 5 больных с небольшими повреждениями им удалось закрыть место разрыва АА непосредственно спиралью, вызвавшей осложнение. При возникновении осложнения они сразу же прекращали проведение антикоагуляции. У одного пациента с гигантской АА они прибегли к окклюзии сонной артерии. У 3 больных разрыв протекал бессимптомно, но 3 больных погибли (в частности, один от обширного ишемического инфаркта после окклюзии сонной артерии). Поскольку большинство случаев интраоперационных разрывов и перфораций АА произошло при маленьких АА (диаметром менее 2 мм), авторы не рекомендуют использование GDC для эмболизации АА меньше 3 мм.
Rosenwasser RH. \11\ приводит описание одного случая, когда подтвержденная рентгенологическими методами перфорация АА микроспиралью никак себя клинически не проявляла.
Кроме разрывов АА непосредственно во время эмболизации описаны повторные кровоизлияния в ближайшие дни после процедуры. Так, в серии наблюдений Klein G.E. et al. \6\ у 3 из 87 больных (все трое погибли) повторные кровоизлияния произошли через 4-6 дней полной первичной окклюзии АА. Raymond J. and Roy D. \10\ отметили 4 случая повторных кровотечений (в группе из 75 больных), причем у 3 только у одного была первичная тотальная эмболизация.
Осложнением эмболизации является и тромбоэмболия с окклюзией питающих сосудов \6,7,10\. По данным Klein G.E. et al. \6\ она наблюдалась у 10 из 87 больных (11,5%) и сопровождалась постоянным неврологическим дефицитом у 4 больных и временным у 6. По данным Vinuela F. \14\ такие осложнения были у 6,2% больных (у 19 из 307 больных).
При прямой операции после эмболизации Civit T. et al.\2\ описали состояние аневризматическиго мешка. Он выглядел прозрачным, растянутым микроспиралями.
В нашем наблюдении спираль была впаяна в стенку, а перфорировавший стенку участок спирали был внедрен в твердую мозговую оболочку. По-видимому, спираль оказалась недостаточно гибкой, чтобы не повредить стенку АА. Возможно, что выдавливание и миграция спирали через стенку АА наружу произошли не одномоментно, а постепенно, за счет истончения и образования «пролежня» стенки под влиянием постоянного пульсового давления крови. Подобный механизм возникновения отсроченных кровоизлияний можно предполагать и в случаях, описанных Klein G.E. et al. \6\ и Raymond J. and Roy D. \10\, когда разрывы АА происходили на 4-6 день после вмешательства.
Выявленные особенности морфологического строения купола аневризмы позволяют предположить, что при длительном (в течение года) нахождении микроспирали в просвете аневризмы произошло формирование нового металлически-коллагенового купола аневризмы. По-видимому, передислокация нитей спирали в область купола под влиянием сохраненного кровотока в аневризме произошла в раннем периоде после вмешательства. При этом зона разрыва была прикрыта витками спирали и пластами фибрина, закономерно полимеризующегося на инороднем теле с последующей их организацией. Однако, наличие каналов расслоения стенки аневризмы в области шейки указывает на высокую вероятность повторного разрыва аневризмы. В нашем случае его, вероятно, предотвратил подпаянный участок твердой мозговой оболочки.
После эмболизации АА была тромбирована лишь частично, что типично для случаев с широкой шейкой (в нашем наблюдении она была более 5 мм). При повторной ангиографии была выявлена большая степень ее контрастирования, что соответствует мнению Klein G.E. et al. \6\ о постепенном уменьшении степени окклюзии АА микроспиралью. Интраоперационные находки также подтвердили, что, несмотря на наличие в полости и стенке АА инородного тела (спирали), тромбирования ее не наступило.
Таким образом, при решении вопроса о проведении эндоваскулярной эмболизации микроспиралями интракраниальной АА необходимо учитывать ее параметры (размеры АА и ее шейки, локализацию АА, угол отхождения шейки АА от питающего сосуда) и трудности прямого хирургического вмешательства. При неполной эмболизации АА показана повторная эмболизация АА или прямая операция на частично эмболизированной АА в связи с отсутствием тромбообразования в отдаленном периоде и сохраняющимся риском повторного кровоизлияния из АА.
Литература.
1.Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии.//Ж.Вопр.нейрохирург.-1971.-№5.-С.17-27.
2.Civit T., Auque J., Marchal JC. ea. Surgery of aneurysms after endovascular treatment by coils. A report of 7 cases.10th European Congress of neurosurgery. Abstracts. -1995.-P.35
3.Gaebel C., Reul J., Bruckmann H. ea. Pathology of human intracranial aneurysms after GDC embolisation in correlation with animal model data. 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.867-872
4.Guglielmi G., Vinuela F., Dion J., ea. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach – Part 2. //J.Neurosurg.-1991.-Vol.75.-P.8-14
5.Irie K., Taki W., Nakahara I., ea. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with detachable coils: correlation between aneurysm neck size and treatment results.11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.879-885
6.Klein G.E., Szolar D.H., Karaic R. ea. Endovascular treatment of acute ruptured intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils (GDC). 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.873-877
7.Leber KA., Klein GE., Eder HG., Trummer M. Will endovascular treatment replace surgery for intracranial aneurysms: a comparative review of 301 patients. 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.893-896.
8.Lylyk P., Cerato R., Ferrario A., ea. Endovascular neurosurgery in 617 intracranial aneurysms with the Guglielmi detachable coils: the Buenos Aires personal experience. 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.285-290.
9.Pasqualin A., Perini S., Borghesi I., ea. Intact intracranialaneurysms: a comparison between microsurgical and endovascular treatment. 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.887-891
10.Raymond J., Roy D. Safety and efficacy of endovascular treatment of acutely ruptured aneurysms. //Neurosurgery.-1997.-Vol.41.-N.6.-P.1235-1246
11.Rosenwasser RH. Comment to: Raymond J., Roy D. Safety and efficacy of endovascular treatment of acutely ruptured aneurysms. //Neurosurgery.-1997.-Vol.41.-N.6.-P.1246
12.Sano H., Kato Y., Kanaoka N., ea. Management of cerebral aneurysms. Direct surgery vs coil embolisation. 11th International Congress of Neurological Surgery. - Monduzzi Editore. - Vol.1.- P.291-297.
13.Spetzger U., Reult J., Bertalanffy H ea. Microsurgical production of experimental bifurcation aneurysms for basic research of endovascular coil embolisation.10th European Congress of neurosurgery. Abstracts. –1995.-P.51
14.Vinuela F. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms using GDC system: The USA experience. Presented at the annual meeting of the American Society of Neuroradiology. Цитировано по: Livingston K., Guterman LR., Gibbons KJ., ea. Endovascular therapy of cerebral aneurysms. In: Carter LP., Spetzler RF., Hamilton MG. Neurovascular surgery. NY, St.Louis, San Francisco.-1995.-P.789-806.
Подписи к рисункам.
Рис.1. Правосторонняя каротидная ангиограмма, на которой видна аневризма задней соединительной артерии.
Рис.2. Эмболизация аневризмы микроспиралью.
Рис.3. Правосторонняя каротидная ангиограмма сразу же после эмболизации аневризмы микроспиралью, которая выполнила около половины тела аневризмы.
Рис.4. Повторная правосторонняя каротидная ангиограмма (через год). Видно, что тело аневризмы заполняется контрастом почти что в первоначальном объеме, при этом фрагменты спирали видны вне аневризмы.
Рис.5. Обзорная краниограмма в боковой проекции. Микроспиарль находится в проекции аневризмы, но ее мигрировавшие фрагмены практически незаметны.
Рис.6. Морфологические особенности строения аневризмы через год после эмболизации микроспиралью.
а, в – внешний вид иссеченной аневризмы со стороны шейки (а) и купола (в) с впаянными и частично мигрировавшими наружу нитями микроспирали, х40;
б - в области шейки стенка аневризмы фиброзирована с каналами расслоения, заполненными фибрином (стрелки); окраска по Ван Гизону, х100;
г – в куполе аневризмы металлические нити спирали (стрелки) окружены гиалинизированными коллагеновыми волокнами (КВ); окраска гематоксилином и эозином, х400.